聚焦保护，而不是封锁：Jay Bhattacharya 谈公共卫生错在哪里

Lex Fridman 请斯坦福大学医学、卫生政策与经济学教授 Jay Bhattacharya 说说，目前衡量新冠致死性的最佳指标是什么。Bhattacharya 说，答案不来自统计前来就诊的病人，而来自血清流行率研究：也就是对全体人口做抗体调查，估计有多少人已经感染，包括那些从未进入检测系统的人。他是其中三项最早研究的主要研究者，分别在圣克拉拉县、洛杉矶县，以及美国各地的美国职业棒球大联盟（MLB）工作人员中展开。

新冠的症状从完全没有，到致命的病毒性肺炎都有，所以病例数漏掉了大量感染。Fridman 指出，死亡数似乎更容易统计，但连分子也很混乱。《关怀法案》（CARES Act）给医院的每位新冠病人额外支付了数万美元，还给老年新冠病例追加 20% 的联邦医疗保险（Medicare）加成，这形成了把病人归入新冠类别的真实动机。死亡证明又添一层乱麻：一个糖尿病患者可能因心力衰竭、肺部积液，又感染了新冠而死亡。Bhattacharya 问，那你该在死因栏里写什么？

圣克拉拉县和阿拉梅达县的审计发现，列出的新冠死亡中，大约 20% 到 25% 更可能是附带的，而非病毒直接导致。他对此并不太激动，认为死因几乎总是多因素的，这像一个哲学问题，就像你是被公交车撞死，还是死于脑出血。真正让他感兴趣的是心理：在有记忆以来，发达国家第一次面对一种可能杀死“我们”的疾病，而人类的原始脑把这一风险放在了每一张表格、每一篇论文、每一场谈话的最前面。

被问到历史学家会如何评价新冠的致死性，Bhattacharya 回答，这取决于病毒感染的是谁。在血清流行率文献中（大多数来自接种疫苗之前），最重要的一点是陡峭的年龄梯度。大致说，70 岁以上的人感染后约有 5% 的死亡几率；70 岁以下则约为 0.05%。这里没有明显的分界。他的经验法则是：50 岁时，感染致死率约为 0.2%，即 99.8% 的人能活下来；每大 7 岁，致死率翻一倍，每小 7 岁，致死率减半。糖尿病或病态肥胖等严重慢性病，相当于再加上 7 岁。

圣克拉拉县和洛杉矶的研究使用的是 2020 年 3 月订购的抗体试剂盒，后来获得了美国食品药品监督管理局（FDA）的紧急使用授权。假阳性率约为 0.5%，他们用 2018 年的血液做了核对，那些血液本不该有新冠抗体；假阴性率约为 10% 到 12%。当真实流行率很低时，假阳性影响最大，所以团队用了一个标准公式做校正。在社区居住的人群中（不包括养老院、监狱和无家可归者），两个县在 2020 年 4 月的感染致死率都在 0.2% 左右。

斯坦福的同事 John Ioannidis 后来对一百多项血清流行率研究做了荟萃分析，得出全球感染致死率的中位数接近 0.15%。但这不是每个地方都一样的数字。非洲的数字极低，纽约市早期的数字则高得多。Bhattacharya 说，病毒到哪里，性质都不完全一样，因为它的致死过程取决于与宿主的相互作用。非洲 65 岁以上人口的比例大约是 3%。他补充说，纽约市早期的疫情之所以更多地感染了养老院里的老年人，是因为一项政策选择：把新冠病人送回养老院，以腾出医院床位。“你采取的政策，决定了谁暴露得最多。”

Bhattacharya 坚持认为，更重要的发现不是 0.2% 的致死率。2020 年 4 月，圣克拉拉县和洛杉矶县的研究都发现，感染人数是报告病例的 40 到 50 倍。公共卫生部门知道的每一个人，背后都有几十个人已经带着抗体。其中许多人报告没有症状。如果一个县已经有百分之几的人群有抗体，那么以清零为目标的检测、追踪、隔离（test-trace-isolate）和封锁，就已经太晚了。这种病毒不会消失。

圣克拉拉的论文 2020 年 4 月以预印本形式发在 medRxiv 上；洛杉矶的研究后来刊登在《美国医学会杂志》（JAMA）上。Bhattacharya 说，医学界对同行评议之前的辩论不如经济学界习惯，反弹非常强烈。批评者认为，如果致死率估计太低，后来证明错了，社会损失会很大。他的回应是，他们相当有把握，而且事后证明是对的。这件事很重要，因为世界在 3 月中旬就已经封锁了。如果流行率数字是对的，那么以清零为目标的压制策略，已经失败了。

让他如此快速地推动这些研究的，是对 2009 年 H1N1 的记忆。早期病死率估计只把到医生那里就诊的人当作分母，大约是 3% 到 4%。两三年之后，血清流行率研究显示感染人数是已确诊病例的一百倍，而致死率降到了 0.02% 左右。新冠的人际传播方式与此相似。他希望把分母的修正在几个月内完成，而不是几年，这样关于谁处于风险之中、应该采取什么策略，才不必等待慢吞吞的科学复盘。

Fridman 问，考虑到人们常把新冠和流感归为“只是流感”，新冠与流感相比如何。Bhattacharya 认真对待流感：视毒株不同，它每年在美国大约导致 5 万到 6 万人死亡。最显著的区别是年龄梯度。流感对儿童的致命性比新冠更强，这一点没有实际争议。谢天谢地，新冠在儿童中导致的重症要轻得多。1918 年的 H1N1 大流行杀死了数百万年轻人；新冠没有。新冠死亡中，大约 70% 到 80% 发生在 60 岁以上的人身上。

家长对孩子的恐惧仍然占据中心位置。他理解这是一种道德本能，但认为它并不符合这种病毒的实际。总体而言，新冠夺走的生命会比一个典型的流感季多得多。0.2% 的感染致死率听起来很小，其实不小。谈话进行时，美国官方死亡人数约为 80 万，他认为超过 100 万很可能。变异株还会不断出现。他说，最终状态是，新冠将长期存在：感染会对再次感染和第二次重症产生较强保护，后续研究中一年内再感染率约为 0.3% 到 1%，而且这些二次感染住院或死亡的可能性小得多。

Fridman 读了 NIH 主任 Francis Collins 在 2020 年 10 月写给 Anthony Fauci 的一封邮件，这封邮件刚刚通过信息公开申请曝光。信中写道：“这份由三位与部长会面过的边缘流行病学家提出的提案，似乎正受到大量关注，甚至斯坦福的诺贝尔奖得主 Mike Levitt 也在上面签了名。需要对其前提做一次快速而毁灭性的公开反驳。”这份提案就是《大巴灵顿宣言》，由 Bhattacharya、哈佛大学统计学家 Martin Kulldorff 和牛津大学理论流行病学家 Sunetra Gupta 共同撰写。Bhattacharya 说，他感到的更多是失望，而不是惊讶。多年来，他一直很敬重 Collins。而且从文件发布那天起，他就承受了宣传攻势的冲击。

他们大约在 2020 年 10 月 4 日发布了这份宣言。数以万计的医生和数十万其他人签了名。他说，这不是一份激进的文件。它主张，以把病毒压制到零为目标的封锁无法奏效，并且正在给穷人和弱势群体造成灾难性伤害，应该有另一条路。他希望的是讨论如何更好地保护老年人，得到的却是一句口号。记者不断追问，他为什么想“让病毒肆虐”。这些词并没有出现在宣言里。他认为，这个说法是一种宣传用语，针对大脑的恐惧中枢，目的是排除对既定政策的辩论。

Fridman 可以替这封邮件找一种恐慌的解释，甚至可能是某人在深夜里私下写下的话。真正让他心碎的，是坚持使用“边缘”一词，以及一位掌管数十亿研究经费的人所说的“毁灭性的反驳”。Fridman 指出，那份公开反驳将来自依赖这笔经费的科学家。Bhattacharya 补充说，他们说的并不是伽利略式的新见解。他们只是在重申旧的大流行计划，而其中的一些版本，封锁派科学家自己在 2020 年 2 月底和 3 月初就写过。传给其他人的信号是：即使你有保留，也要保持沉默。

Bhattacharya 区分了两种科学图景。吸引他的那一种，是由证据约束的结构化对话：如果我相信 A，你相信 B，我们就设计一个实验，输的人请吃饭，然后继续。另一种把科学本身当作真理。“科学说应该怎么做？”在这种图景里是个错误的问题。科学说的是：如果我们这样做，那样的结果很可能发生；选择哪种结果更好，则是人类的价值观决定的。他认为，Collins 邮件中的傲慢，与 Anthony Fauci 在电视上说批评他就是批评科学，是同一类东西：相信某项政策不仅正确，而且不容质疑。

Fridman 描述他走进一个 Clubhouse 的房间，那里自称“支持科学”，满屋都是资历很深的医生，正在嘲笑持异议者。他上台后刚开口说，这种傲慢只会制造分裂，而不是团结，就被打断：“够了，别再胡扯了。”Bhattacharya 听出了这封邮件的回声。一旦科学变成一种身份，探究就会离开房间。他把失败归咎于机构，而不只是个人。NIH 的职责是资助科学家，有时用大笔资金把他们引向重要问题。它不是政策机构，那是美国疾控中心（CDC）的职责。疫情期间，NIH 的领导被卷入了公共卫生决策。于是，NIH 的负责人可以告诉科学家，他们必须同意他推荐的政策，否则就是边缘人。

Fridman 仍然认为 Collins 是一位伟大的人，也是一位伟大的科学家，他在非正式场合谈起疫苗时非常兴奋，因为他能帮到人。Bhattacharya 不认为他别有用心。他认为，既资助科学又制定政策的双重角色，几乎从结构上使谦逊变得不可能。不过 Fridman 反驳说，真正有谦逊的伟大领导者仍然会被记住。Bhattacharya 指出，人类基因组计划如果没有 Collins，就不会发生。这让这样的职业结局显得很悲剧。被问到该如何采访这类人物，他告诉 Fridman，继续做现在做的事：不设陷阱，提出体谅的问题，既展现优点，也呈现弱点和限制，让听众理解这个人和那个时刻。

Bhattacharya 说出了自己的两个错误。2020 年 3 月，凭借他在疫苗研发方面的经验，他以为疫苗需要十年甚至更久。当辉瑞的初步试验数据显示疫苗可能有效时，他比以往任何时候都更乐于自己错了。第二个错误发生在 2021 年 1 月：他相信疫苗能阻止感染，因为抗体看起来有中和作用。以色列在高接种率人群中的数据很快表明，感染依然激增。第二剂之后的头两三个月，针对感染的保护效力大约在 60% 到 70% 之间达到峰值。到六到八个月时，它降到约 20%；一项瑞典的研究表明，它甚至可能降到零。突破性感染的传染期较短，但每天的传染性大致相当。

安全性更难沟通。几万人的试验，无法在疫苗面向所有人之后，去描绘罕见事件的图景；而一旦疗效显现，就不再符合伦理继续保留安慰剂组，因此长期的试验安全数据也就消失了。他并不惊讶有人怀疑。不过，在人口层面，对住院和死亡的保护已经得到证实，尤其是老年人：死亡风险大约下降了十倍，他称之为天赐之物。他说，这使得聚焦保护从一个棘手的社会难题，变成了一个更容易管理的问题，因为给老年人接种，本身就是聚焦保护。

2020 年 12 月，他和 Sunetra Gupta 在《华尔街日报》上发表了一篇观点文章，标题天真得很：只要给脆弱人群接种疫苗，再开放经济，一个月内就能结束封锁。其逻辑与宣言的逻辑相同，只是换了更好的工具。之后出现的，却是疫苗辩论的彻底转变。上市后，疫苗不良事件报告系统（VAERS）收集的是未经对照的原始报告，无法确定因果关系，尤其对老年人，他们有时会在接种后几天因其他原因死亡。VSD 和 BEST 这样的匹配队列系统，确实发现了真实但罕见的伤害：年轻男性的心肌炎，发生率约为 5000 到 1 万分之一；强生（J&J）疫苗后中年女性的脑部血栓，发生率约为几十万分之一。他的沟通建议很简单：告诉人们风险，不要把他们当成孩子。

真正打击疫苗需求的，他认为，是一种“古怪的否认”：那些从新冠中康复的人，对再次感染和重症有非常好的免疫力。任何人都可以看数据：康复者并没有大量再次感染。否认一个显而易见的事实，人们就会怀疑信息的其余部分。“人们非常擅长察觉傲慢和胡扯。”Fridman 看到，在 Joe Rogan 和 Sam Harris 这样朋友的听众群里，也有相同的部落式分裂：聪明的人在儿童疫苗和强制接种问题上站到了对立面。Bhattacharya 把这种分裂看作不信任的症状。他没在瑞典看到同样的争斗，他认为那里的卫生当局保持了更高的可信度。

政治因素造成了其余的影响。2020 年大选前，他应共和党人的邀请，到众议院作证，谈如何衡量疫苗安全性。被民主党邀请的专家，长期以来一直在阻止不安全疫苗上市，他们公开怀疑 FDA 能否做好这件事。大选之后，他说，话语风向一下子就变了，共和党人成了那些犹豫的人。公众很快会察觉，同一批专家的结论会随着选举结果一起变动，这就不再像科学了。居高临下地对待犹豫的人，称他们是想让所有人都去死的乡巴佬，只会助长他们谴责的那种犹豫。例如，考虑怀孕的女性有合理的问题，数据还无法回答。假装确定，正是人们能闻出来的东西。

关于辉瑞，Bhattacharya 与 Fridman 的态度同样是矛盾的。在短时间内发现疫苗并生产数十亿剂，是一项了不起的成就，没有辉瑞这样的公司是不可能完成的。金钱也会扭曲判断。他说，任何辉瑞规模的公司都没有动力去研究廉价的老药再利用；甚至曾经持有伊维菌素（ivermectin）专利的默克，也不关心它是否有效，并且用同样的“边缘”式傲慢谈论那些好奇的人。NIH 资助的 ACTIV-6 伊维菌素随机试验，原定要到 2023 年 3 月才有结果。与此同时，FDA 在推特上对绝望的病人发了“马用驱虫膏”的嘲讽。他说，那是非常不负责任的行为。他希望年轻的科学家能察觉胡扯，并拒绝重复它。

《大巴灵顿宣言》以他们相遇的马萨诸塞州小镇命名，并非因为它有多么宏大。Kulldorff 设计过 FDA 用来追踪疫苗的统计安全系统，他邀请 Bhattacharya 和 Gupta 参加一个小型会议。他们发现，三人各自独立得出了相同的策略。Bhattacharya 脑子里还想着《休伦港宣言》，问了那个小镇的名字。宣言不到一页，面向公众撰写，依托两个他认为没有争议的科学主张：巨大的年龄梯度，以及以封锁为重心的政策会带来毁灭性的健康后果。这场争论从来不在这些事实上，而在于政策是否会顺应这些事实。

到 2020 年 10 月，联合国已经警告，封锁造成的经济崩溃会让数千万人挨饿；他说，之后有数十万儿童在南亚等地死于饥饿。结核病治疗中断。麻疹、风疹和 DPT 的儿童接种运动被缩减，导致数千万儿童错过了真正能致命的疾病的疫苗。在印度，一道命令让约 1000 万流动工人在一夜之间徒步或挤上火车，返回村庄；途中约有一千人死亡。孟买一项血清流行率研究发现，到 2020 年年中，贫民窟的阳性率为 70%，而城市其他地区为 20%。封锁保护了相对富裕的人，却在穷人中传播了疾病。

在富裕国家，危害形式不同，但同样巨大。2020 年 7 月的一项研究发现，四分之一的年轻成年人认真考虑过自杀。自杀率并没有飙升到那么高，但这种绝望本身就是一个公共卫生警报。民主党执政的州关闭学校很久；更富裕的家长购买了学习小组、家教和私人课堂，而五岁的孩子却在 Zoom 上学阅读。他指出，卫生经济学研究把即使是短暂的学校中断，也与一生收入降低、寿命缩短和健康变差联系在一起。乳腺癌和结肠癌筛查停止了，糖尿病患者错过了咨询，有人在家里死于心脏病发作。劳动参与率下降了约三个百分点，其中很大一部分是照顾孩子而留在家里的女性。儿童虐待的报告减少，是因为学校这一主要的发现渠道关闭了；但他说，实际的虐待在增加。

疫情初期，一位记者警告他，如果在报道中提到经济危害，他会被封杀。2020 年 3 月的叙述是：如果你在乎钱，你就是邪恶的；你可能只在乎生命。Bhattacharya 认为，这一叙述的问题在于，“钱”其实就是穷人的生命。把一亿人推进贫困，你就会看到死亡率和疾病上升。公共卫生把注意力全部放在新冠上，却忘记了其他一切重要事务。不受代价影响的“笔记本电脑阶层”，为自己掌握了真相而沾沾自喜。

把陡峭的年龄梯度与封锁带来的巨大危害放在一起，Bhattacharya 认为，显而易见的政策是：保护风险最高的人，同时让社会继续运转。这就是聚焦保护。执行总是地方性的：取决于谁有风险、他们住在哪里，以及社区能做什么。在美国，许多最脆弱的人住在养老院里。中国的数据在 2020 年 2 月就已经显示了这一点。但政策制定者却把医院床位和呼吸机当作约束条件。随后，东北部几个州把康复中的新冠病人送回养老院，以腾出床位，结果把疾病传播给了最可能再次占满床位的人群。他说，保护好脆弱者，医院的问题自然会缓解。

他一般并不赞成强制老年人封闭隔离，因为那样无法得到配合。你可以送货上门，有些地方就设立了只限老年人的购物时段，但那仍然需要外出。你可以请一位邻居志愿帮忙。在洛杉矶县拥挤的多代同堂住户中，如果祖母担心孙子接触过病毒，她可以打电话给公共卫生部门，在等待检测结果期间住进酒店。其他人照常生活。人们仍会自我约束。你不应该做的，是关闭商店、教堂、犹太会堂和学校。他指出，封锁无论如何也没能阻止传播。

Fridman 反驳说，在一个异质化的社会里，年轻人会忘记，政府不会为配送买单，而好的主意会崩溃。Bhattacharya 说，这总是存在的风险，但 2020 年 3 月到夏天之间，还有一种“我们同舟共济”的共情，结果却被用在了居家令、戴口罩羞辱和有机玻璃隔板上，回头看，这些可能让传播更严重，而不是用在真正需要保护的人身上。了解自己社区的地方公共卫生官员，本应做这项工作。对于未来的病原体，同样的原则仍然适用，即使被保护的群体会变化：在上世纪中叶的小儿麻痹症年代，风险最高的是儿童，疫情期间关闭学校是合理的。没有单一的公式。只有一个原则：把保护集中在伤害最大的地方，包括政策本身造成的伤害。

录制时，斯坦福因为奥密克戎（Omicron）刚刚又转回线上教学。Bhattacharya 称之为教育使命的失败，也是过去一年半更广泛失败的体现。学生年轻、大多已接种疫苗，因失去面对面教学而受到的伤害，远大于新冠本身。聚焦保护本应为年长的教师提供替代安排，而不是把年轻人挡在他们被承诺的课堂之外。接种疫苗之后，他说，应该让每个人都回到线下教学。伟大的大学通过树立这种行为的榜样，造成了伤害。大学应该是灯塔，是一个在思想空间里自由玩耍的地方，而不是病态风险厌恶的纪念碑。

他认为，更深层的错误在于，新冠政策的目标是阻止疾病传播，而不是减少它造成的伤害。第一件事没有技术可以做到。在美国，一项对白尾鹿的血清调查发现，80% 的鹿已经带有新冠抗体。狗会感染，猫也会感染；人与动物之间的传播几乎肯定存在。疫苗不能阻止传播，封锁也不能。“我们在用地球去做一件不可能的事，”他说，而不是去做可能的事，包括普通的大学教育。大学应该拼命抵抗关门。当行政部门、律师和安全文化决定了使命，教师和学生就已经输了。使命不是安全。大学应该是危险的地方，危险的是思想。

Fridman 问，2020 年 1 月，恐惧是否有价值？那时这种疾病可能像又一场黑死病，而社会也还不习惯应对。Bhattacharya 的回答几乎完全站在另一边。公共卫生绝不应该把恐惧当作操纵行为的手段。个人的恐惧是自然的；面对感染，人们在脑子里本来就会夸大污染的风险。公共卫生的工作是帮助把这种情绪引导到有用的行动上，而不是去煽动它。在这场大流行中，他说，存在一种刻意的政策，让人们以为疾病比实际更严重。一次又一次的调查都显示了这一点。年轻人放弃了日常生活，一方面是因为高估了自己的风险，另一方面是因为担心伤害脆弱的人。这两种恐惧融合在一起，形成了对封锁的强大需求。

他对恐惧生意的另一面同样冷淡：那些告诉你要害怕政府和“体制”的阴谋论贩子。总的原则是，恐惧不应该成为公共政策的工具。准确地告诉人们风险是什么，给他们有证据支持的工具，并在你不知道的时候坦诚相告。这才是成年人的做法。可公共卫生却煽动恐惧，以换取人们对政令的服从，其后果之一，是一大群人如今说他们被骗了，这一规模要大得多。他认为，重建这种信任，公共卫生需要很长时间。

被问到给考虑从事科学的年轻人的建议时，他说这是一份美妙的职业：你可以通过有趣的工作改善生活，这是一种特权。接着，他请年轻人看清这场大流行辩论的丑陋，并且原谅。许多表现糟糕的人，出发点是觉得自己必须做好事；他们的错误在于傲慢和权力。带着谦逊进入这个领域，保留让你走进来的那份热爱。他四岁时随家人从印度移民，在贫困中长大；他的父亲是一位电气工程师，曾在麦当劳工作，后来参与设计火箭制导系统，在 Bhattacharya 20 岁时去世。他只害怕过一次新冠：在圣克拉拉研究开始的前一晚，妻子和 19 岁的女儿要外出帮忙采集样本，而他还不知道死亡率是多少。对他自己而言，死亡不是终点。他告诉 Fridman，生命的意义很简单：“彼此相爱，像爱自己一样爱邻人。”