两根管子，相距几毫米：Jonathan Reisman 谈人体的诚实设计

Lex Fridman 开场提出的问题，正是 Reisman 这本书想要回答的：从进化的角度看，人体是一项功能，还是一个缺陷？Reisman 是一名急诊和儿科医生，曾在阿拉斯加和俄罗斯的北极地区、南极洲，以及尼泊尔的喜马拉雅山区执业。他说，大多数时候，身体的运作方式是他见过的最好的解决方案。不过，他并没有见过太多其他替代方案。有些部位，确实比另一些更讲道理。

手是他反复提起的范例。肌肉位于前臂，肌腱像木偶的线一样向下延伸，结果就是一种灵巧度，他觉得很难有改进空间，不管你是拿工具、弹钢琴，还是做手术。伤情会让这个排序一目了然。他讲过一个病例：一个男人的拇指几乎被狗绳撕掉了。整形外科和骨科医生会争论一根手指值不值得保留，但在拇指问题上，他们会做更多手术、用更激进的治疗，远远超过对小指指尖的处理，因为拇指才是谋生和自理真正依赖的部位。

他认为，两只手不仅仅是大自然喜欢的对称性。一个单手猎人会是一个生存能力弱得多的人：投矛、拉弓、分割猎物，都需要另一只手来抓握。三只手的问题，他很乐意留给别人去回答。相比之下，喉咙看起来像是用胶带临时拼起来的。食物、饮水、唾液和黏液都要经过食道下去；空气则要经过相距几毫米的气管。只要出一次差错，比如吃东西时笑、吞咽时说话，你就可能因窒息而死。他不确定在别的方式下能否安排得更好，毕竟我们是在子宫里以一根小管子的形态形成的。不过，他说，这仍然是一件令人遗憾的事。

Fridman 把 Reisman 的一条推文当成诗来读：几百万年的性与死，设计出了人体。Reisman 并不把这句话当作修辞。性让更多的我们被生出来；死亡则让基因库得以筛选。你是否会在繁殖之前死去，是决定谁能活下来的很大一部分因素。他说，一百万年前，谁在生殖年龄之前活下来、谁死去，对于我们现在长成什么样子非常重要。如今谁在做爱、谁在死亡，或许仍会在一百万年后塑造身体，除非技术比生物学起到更大的作用。

如果一个智力相当或更高的外星文明，还需要某种类似性和死亡的机制吗？Reisman 猜会。在地球上，这似乎是必需的；任何必须适应变化环境的系统，都需要变异，也需要一种清除顽固旧观念的方法。Fridman 把长生不老的问题推进了一步：智慧是经验的凝固，而凝固恰恰阻止你重新发明自己。死亡承担的就是那项难看的工作，强迫重新适应。你可以设想一个不朽的心智有两种模式：早上是少年，晚上是长者。Reisman 并不声称自己知道遥远的未来。但他确实认为，谁来繁殖、谁会死去，这种依赖关系是根本性的。

被问到身体最怪异的地方是什么，他没有挑某个器官，而是挑了一个社会事实：最普遍的行为，恰恰是最禁忌的。我们在厕所里做的事、在卧室里做的事、对自己生殖器做的事，都是我们隐藏的东西，尽管它是我们所有人共有的。社会热衷于制定公开与私密的规则。在传统的因纽皮亚特（Inupiat）社区，父母当着孩子的面做爱是很普通的事，而在北极的冬天走到户外，却根本不是一个选项。在印度，双手在解剖学上是对称的，但文化把左手定为脏手，用来上厕所，右手则用于吃饭和打招呼。他说，它的公共卫生根源是讲得通的：你不该用刚刚清洁过自己的那只手去握别人的手。肥皂出现之后，这种禁忌依然存在，因为社会的变化比技术慢。

《看不见的身体》从喉咙讲起，是因为 Reisman 想让读者像医学院当年把他扔进死亡里那样，直面死亡。解剖课第一天，他的尸体面朝下躺在金属推床上。他们揭开塑料布，切开背部的皮肤，解剖背阔肌。他们没有打开胸腔或腹腔。当天结束前，他就决定把自己的身体也捐出来，用于同样的目的，此后他一直没有改变主意。未来的某个学生在拆解他的身体时，可能会听着这期播客，却永远不会知道。尸体没有名字，也没有收听记录。它们带来的是证据。

他那具尸体的主人是一名吸烟者，患有冠状动脉疾病，还超重。实验室里的其他尸体有金属关节，或者缺了一个肾，这种缺失说明曾经做过手术切除，可能是肿瘤。皮肤是一种伤疤的语言。他的手上至今还有一道从十三岁留下的大伤口，每次看到都会想起那件事。鹿皮上带着的痕迹，看起来像带刺的铁丝网，或是打斗中被鹿角顶出来的伤。在急诊室里，这些痕迹就变成了数据。腹部的疤痕告诉他，胆囊、阑尾或子宫可能已经切除了。没有阑尾，就不会有阑尾炎。过去手术留下的足迹，在任何化验结果出来之前，就已经排除了不少可能性。

同学们在最初几周里都做过噩梦；之后，据他所知，每个人都习惯了。这比解剖学课程更重要的一课是：人几乎能适应任何事情，包括战争，以及压迫性政权下的生活。一些早期的惊吓，会像篱笆留下伤痕那样，在人身上留下痕迹。一个做过噩梦的同学后来成了外科医生，现在整天都在看人体内部。他认为，医生一生中看到的最具创伤性的事情，很少是第一具尸体。

Fridman 问到数字时代更丰富的数据，还问到 Elizabeth Holmes。Reisman 认为，可穿戴设备收集的数据已经比医学懂得如何使用的还要多，而基因组最终会告诉你，哪种药物你能耐受。他指出，莫德纳的新冠疫苗，就是在病毒从未进入实验室的情况下，根据基因组设计出来的。Theranos 瞄准的是一个值得追求的前沿：更少的血液，更多的信息，也许能让一台设备放在家里。他接受的训练是儿科和内科，但至今仍不明白，为什么成人不能用儿童所用的那种细管抽血。如果 Theranos 真的做到了，它本可以改变医疗实践。他说，这个目标与一种不会成瘾的阿片类药物并列，同属真正的医学登月计划。失败的原因，在于承诺与实际工作之间的差距。

Fridman 的朋友把人看作一群会走路的孔洞。Reisman 把这个笑话收紧了一些。更准确地说，我们是一根管子。在子宫里，我们以一个微小的圆盘开始，几乎像一张薄饼，然后像卷饼一样卷起来。管子在生长，两端都分叉。前端长出鼻子、嘴、耳朵、鼻窦、气管和食道。另一端，男性会有两个孔，女性则有三个。“我们长出眼睛、大脑，以及嗅觉和味觉，几乎都是为了管理从管子前端进来的东西。”呼吸道和胃肠道感染最为常见，原因相同：那是进入的通道。嗅觉和味觉是检查站。他之后还会说，其余的器官负责让这根管子持续运转。生殖器官是例外。

喉咙的问题在于它的功能太多。胰腺像是两个器官合在一起；肝脏则像十五个。喉咙必须把除空气以外的一切都挡在气管之外，而两条通路只相隔几毫米。一层层补偿叠加在一起。呕吐反射会拒绝走错方向的食物。咳嗽会冲出漏过去的东西。还有一个“黏液电梯”，黏液持续向上流动，把吸入的颗粒和散落的食物拖回喉咙，我们整天都在不知不觉中把它们咽下去。吞咽本身要用到十五块以上的肌肉和几条脑神经。你可以看到喉结上下跳动，把气道向会厌方向抬起，让食物绕过去。每一口，都这样接近危险。

有人问他，有没有哪种动物设计的喉咙更好。他首先想到的是鲸鱼，它的喷水孔长在头顶。他查了一下。两条通路仍然靠得很近；最近才被注意到的一个器官，帮助防止食物进入气道。管子依然是管子。在微观层面，神经细胞中离子如何快速进出，以协调吞咽动作，仍然充满谜团。这个动作本身幸好不需要思考。如果我们每次都得去想它，我们就得整天想着它。

诗歌把爱与生命装进了心脏。Reisman 说，当年作为一个害了相思病的医学生，他感到胸口有一阵灼烧，至今也没能诊断出来。他认为，这个器官其实只是一台简单的机械泵。动物长得足够大以后，内部的细胞就无法直接接触周围富含营养的“汤”，于是必须有东西把养分输送出去。心脏充盈、收缩，产生压力，供养每一个细胞，尤其是直立身体顶端的大脑。据说每一个红细胞大约五分钟就会循环一圈。循环从子宫里就开始了，直到死亡才会停下来。血液既是清水，也是污水。对医生来说，它更像一个水晶球：肝脏、心脏和肾脏的状况，都可以从一份样本中读出来。如果 Reisman 是一个想找入口的寄生虫，他会选择呼吸道或胃肠道，因为我们必须呼吸，也必须进食。这就是为什么那些感染占了主导。性是另一扇门。

他喜欢指出，生殖器官与其他所有器官正好相反。心脏、肺、肾脏和肝脏都不能停。你并不需要时时刻刻用到生殖器官，甚至可以完全不用。它们常常让人做出愚蠢的事，与生存背道而驰。子宫在其中尤其怪异：女婴出生时就带着一生所有的卵子，但它要到第二个十年才会开始工作。月经是一种缓慢的节律，每月一次，在沉寂了十年之后开始。当其他身体节律停止时，那就是紧急情况：心脏骤停，呼吸暂停。而当怀孕导致月经停止时，那正是整套系统的意义所在。

被问到如何改进阴茎和阴道时，他从睾丸说起。睾丸起初位于腹腔内，之后下降，有时根本不下降，因为精子的生成需要比体温低几度的环境。天热时，睾丸会垂得更低；天冷时，它们会缩起来。如果精子的生成化学可以在体温下进行，睾丸就可以留在体内，像卵巢一样得到保护。他说，阴茎本身已经相当不错了。一些须鲸甚至在口腔里有类似的勃起组织，借以通过厚厚的鲸脂散热。对于子宫，他希望它能更多地防御感染和创伤。人工子宫已经能延长动物的妊娠，在他看来，它就像胎儿的心肺旁路，也可能是早产无法阻止时的一种解决方案。肾脏可以用透析替代几十年。肝脏却没有这样的替代品。肝脏一旦衰竭，你就需要移植。

排泄物是人体最令人厌恶的产物，理由充分：胃肠道感染会通过粪口途径传播。Reisman 把腹泻描述为微生物一个精妙的把戏。如果你是某个人肠道里的一种微生物，而你的目标是另一个人的肠道，那么你就诱导肠道排出液体，增加排便量和稀薄程度，污染水源，再感染下游的每一个人。结核病和新冠病毒靠咳嗽玩的是同样的把戏。Fridman 强调了这一课：腹泻是聪明的，但这种聪明不在人的头脑里，而在细菌、病毒和宿主组成的整个系统所取得的成果里。进化不在乎谁在掌舵。

在诊室里，同一种物质就变成了侦探工作。他会问一个长得像自己祖母的陌生人，排便时是否用力，颜色是什么，会不会浮起来，是否难以冲掉。医患关系没有寻常的社交障碍。你遇到一个人，马上就会进入他生活中最私密的细节。这既是艺术，也是科学：在谈论粪便的同时，还要保持一场人与人之间的对话。Fridman 从中听到了心理治疗师的影子。Reisman 同意，心理学是这份工作的一大部分，从精神科急诊、成瘾或中毒物质，到儿科里安抚家长，告诉他们孩子不需要干预。

他说，急诊室是人性最赤裸的地方。有人在有自杀倾向时来，有人醉得无法走路时来，也有孩子遭受虐待时来。它是人们对自己和对他人所作所为的万能垃圾箱。另一个事实是，这份工作可能变得索然无味。医生会习惯心脏病发作，习惯婴儿已经露出一半的场面，然后回家吃晚饭。写作帮助他保持着好奇心。医学问题是伟大的平等者。契诃夫曾经既为农民也为贵族看病，他写道，他们的身体都一样丑陋。在昂贵的衣服底下，失效的方式是共通的，今天大便是绿色的，这份担忧也是共通的。Reisman 朗读了一首他写的短诗，讲的是如何假装自信，直到白大褂的装扮逐渐变成一种职业。第一次问一位和善的老太太她的大便是什么颜色，感觉很荒唐。然后它就变得正常了。

《看不见的身体》里没有精子的章节，但 Reisman 发过一条关于统计数字的推文：一个普通男性每次能产生约 5000 亿个精子，是有史以来所有人类总数的四到五倍。每一个精子在基因上都是独一无二的，可能是一个爱因斯坦、费曼，或是希特勒，也可能是一个会在分娩中夭折的孩子。他还说，精子是唯一一种属于健康状态、被喷射出来的体液。呕吐、咳嗽和打喷嚏排出的东西，都是本不该在那里的东西。精子里充满果糖，足以支撑它们在女性生殖道中经历数天的旅程，然后像凤仙花那样把种子弹射出去。生物学上令人惊讶的是，有多少步骤可能出错。它之所以仍然能经常成功，在他看来主要是一个数字游戏：人们做爱的次数足够多。Fridman 读过一些论文，声称获胜的并不是跑得最快的精子，而更接近一场随机的屠杀。在 Reisman 看来，多样性和冗余才是重点。

肝脏是我们吸收物质的守门人。来自肠道、从食道到直肠的血液，并不会直接回到心脏。它先流经肝脏，接受检查、包装、加工和解毒。这就是为什么酒精和对乙酰氨基酚（泰诺）会伤害肝脏：两者都在肝脏中被代谢。这个器官还负责包装胆固醇和脂肪，处理血液中的蛋白质和凝血因子，并处理胆红素。它是最大的内脏器官，皮肤更大，但不属于内脏；而一旦它衰竭，一切都会出错。Reisman 曾发帖说，吃睾丸并不会提高性欲，因为摄入的睾酮在到达血液之前，就已经在肝脏里被代谢掉了。这就是为什么睾酮要通过注射或泡沫剂型给药，而口服药片行不通；雌激素和孕激素则可以口服。

被问到哪些器官可以替换时，他把肾脏排在第一位。人有两个肾，所以活体捐献者可以捐出一个。肾脏小到可以塞进骨盆里，而不必留在原来的位置。肾移植也是最成熟的移植手术。肝脏则因为体积较大而更难，但它有一项神话般的能力，恰好是真的：普罗米修斯的肝每天都会长回来，这在生物学上确实有道理。切除或损伤一部分，它就会再生。心脏可以移植，而用来辅助衰竭心脏的机械装置也在快速进步，许多在他从医学院毕业时还不存在，如今已成为常规。据他所知，大脑从未被成功移植。由于心脏本身就是一台泵，它也许最终会成为最容易被机器替代的器官。

Reisman 职业生涯中最疯狂的食物来自极北地区。传统上，因纽皮亚特人饮食中超过一半的热量来自脂肪：海洋哺乳动物的脂肪、鱼油和鸭油。他吃过生的鲸脂，被称为 muktuk（鲸皮）：切成薄片，冰凉但不冻结，嚼起来不像人们想象的那么韧，带着海水的气味。他还吃过白鲸杂烩，以及 mikiyaq（用鲸血发酵的鲸肉）。北极的烹饪很少用火，因为燃料稀缺。向北流的河流从布鲁克斯山脉带来一些浮木，但不足以支撑以加热为基础的饮食。海豹油和鲸油灯主要用来照明，也能带来一点温暖。两名因纽皮亚特猎人曾在巴罗（Barrow）附近的春季海冰上告诉他，生吃是最重要的文化标记。一个混血的男人为了证明自己属于这里，会咬掉一只生鸟的头。

作为医生，他习惯了把脂肪看作最受诟病的身体部分，也是肥胖流行病的罪魁祸首。但在阿拉斯加北部，脂肪一直意味着健康与生存。他说，那里人类生活的整个故事，基本上就是一部脂肪的故事。春季捕鲸期间，巴罗的一位船长会在自家房子上升起一面旗，镇上的人便可以来分一杯羹。Reisman 拐过一个角落，看到一片覆盖着鲸脂的草坪，这相当于当地郊区那种柔软的草坪，而草坪上躺着一颗弓头鲸的心脏，大小如瑜伽球。与之相连的主动脉残端，粗细和他的大腿差不多。他在那里盯着看了大约四十五分钟。

旅行的念头比医学更早冒了出来。在纽约大学学数学、并不喜欢大学生活之后，他在圣彼得堡实习了六个月，研究在苏联解体后，绿色和平组织、世界自然基金会和世界银行如何推动俄罗斯的木材产业走向可持续发展。此后他又去了四次，学会了俄语，还两次到达堪察加半岛。给他留下印象的，是年长的俄罗斯女性。他几乎没有遇到年长的男性，他把这视为男性预期寿命的一种注脚。一位盲人科里亚克女性，看上去是世界上最偏僻的农村人，却不停地谈论陀思妥耶夫斯基和托尔斯泰。他说，给人们一个出色的早期教育，再施加一些艰苦，让他们在其中磨炼，他们就会成长为有趣的人。在北方偏远的村庄里，他也看到了和新泽西郊区一样的家庭争吵和斗嘴。把现代生活拿走，人类会用他们自己的复杂性去填满空间。

Fridman 问到乌克兰战争。Reisman 称之为悲剧，似乎毫无意义，接着又说，破坏和被压垮的民众，是一条长长的线，从蒙古入侵，一直延伸到沙皇、苏联，再到普京。他更熟悉的是战争的生物学。有人，也许是对 Walt Whitman 在南北战争中护理伤员的致意，说过战争是最好的医学院。伊拉克和阿富汗战争重新塑造了平民的创伤救治：止血带、全血输注，而不是分离成分的输血，战场上的止痛手段从氯胺酮注射到芬太尼棒棒糖。美国国防部和美国国防高级研究计划局（DARPA）资助着大多数大学不会做的登月式实验。太空计划最初就是军事的。他的祖母在第二次世界大战期间，在今天的摩尔多瓦感染了斑疹伤寒。霍乱和斑疹伤寒在战争中与创伤一同蔓延。感染，而不仅仅是爆炸伤，一直是另一位老师。他说，没有什么能像战争那样，暴露人类生物学的诚实面貌。

他曾发过一张照片，是沙克尔顿在 1910 年代南极探险时的医疗箱：阿片酊止痛，泻药，只有最基本的东西。二十世纪初使用泻药，是体液学说遗留下来的做法：呕吐、排泄、放血，以平衡体液。不过，以海豹和企鹅为主的饮食纤维很少，药丸也许确实有用处。那时还没有抗生素。如今他能放进背包里的东西，效力要强大出几个数量级。他 2018 年在南极做船医的经历，比不上沙克尔顿：一艘大型游轮，160 名日本乘客，配有翻译，几柜子注射剂、药片、贴剂和一台心电图机，还包吃包住。每次极地游轮都需要一位急诊医生。如果有人在地球尽头脑出血，诚实的回答是他会死。他喜欢这种挑战。它磨练的是一家人手充足的大学医院会让你外包出去的那些技能。

他说，火星会把同样的问题推到极端。澳大利亚过去会在南极越冬任务出发前切除健康的胆囊，免得胆囊炎让人滞留。前往火星的人，也许有理由提前切除阑尾和胆囊，或许还会做一次心导管检查来估计心脏病发作的风险，尽管导管检查也无法完全预测事件。他很想去。但他有妻子和两个年幼的孩子，所以大概不在考虑之列。在他看来，太空医学是他在尼泊尔做高原工作的一种疯狂延伸，那里的生理状态本来就很奇异，而且仍然解释得很差。

如果这是他的最后一天，Reisman 会吃骨髓，吃到能吃的为止。2002 年他过生日时，在堪察加吃了一公斤半的帝王蟹，那很惊人，但骨髓仍然胜出。它只需要加热。煎它所需的脂肪本来就在，骨头是容器，里面的干细胞每天会生成数十亿个白细胞、红细胞和血小板。他只在体量上更喜欢较大的动物：鸡骨头里的骨髓他也会吸。他会在南极吃，而他之前没有意识到那里的山竟然这么多。冰和岩石以骨髓压倒盘子的方式压倒人的视线。冰山有着不可重复的几何形状，常常呈现出不属于地球的蓝色。他提到美国海军有一个网站，专门追踪最大的冰山。冰川的持续脱落，内陆的雪、被推向海洋的冰、断裂的冰山，让他想起身体，身体也在不断脱落、更新、重建。

纽约大学的大学数学让他大为震撼，因为数字消失了。留下来的是变量和概念，一种柏拉图式的理想，依然能解释自然界。与此同时，他和 Steve Brill 一起在中央公园散步，学习哪些野生植物可以食用。一只手拿着抽象代数，另一只手拿着一片可以放进嘴里的叶子。跳进生物学这团“烂泥”，感觉跨度很大，但其中的联系是真实的：对称性、血液和其他液体的流体动力学，骨骼到血肉再到不同稠度的体液。他在身体中所喜爱的，也是软件里很少具备的，是韧性。一个生物系统即便坏掉一半，其余部分仍能继续运转。

在他看来，造出一个像身体一样坚韧的人形机器人非常困难，而且远未完成。研究人工器官的人已经认识到，明星干细胞并不是全部答案。细胞外基质，即维持细胞形状的基础结构，完成了大量信号传递的工作。把合适的干细胞放到合适的基质上，它就会变成你想要的细胞。他认为，Neuralink 式的脑机接口是可行的，但我们需要更多了解。诊所里已经在用的、不那么性感的版本，是帕金森病的脑深部电刺激：作为学生时，他看着一位神经科医生转动一个旋钮，颤抖就消失了。类似的刺激也正在被研究用于进食障碍和严重强迫症。生物体会适应你塞进去的任何东西，或将其排斥。Fridman 指出，目前的 AI 系统在这种野性的适应能力上并不具备。这个游乐场之所以混乱，是因为那些生命是真实的。

Reisman 在推文里写过，如果你从足够远的未来回望，今天的每一位医生都会显得十足是江湖郎中。有句话说，你医学院毕业时，学到的东西有一半已经错了，而且这一半的衰减周期越来越短。考试有时仍然要求旧的答案。历史更糟：在大部分时间里，他认为医生造成的伤害多于好处。华盛顿就是在放血之后，死于扁桃体周围脓肿（quinsy）。医疗差错仍是导致死亡的一大原因。这种要求带来的谦卑并非可选项。一种药可以在机制上说得通，连续帮助二十名病人，但一旦做了研究，还是可能失效或造成伤害。医生们讲给自己听的、关于为什么治疗有效的故事，常常是错的。

最让他谦卑的实验，是假手术。膝关节镜清理膝盖，看起来显然有用，直到一项试验让一些患者麻醉、切开皮肤、然后在里面什么也不做；人们并不清楚真正的手术是否有效。治疗稳定型心绞痛的支架，即上楼梯时胸痛、休息后会缓解的情况，看起来更加显而易见。增加血流，怎么可能没用？假的导管手术提示，它可能并不比安慰剂更有效。Fridman 认为，未来的医学会觉得今天的做法像 19 世纪：几分钟的问诊，几句主诉，几乎没有纵向数据，然后靠猜测。Reisman 同意，这令人谦卑，而医学仍然依靠的是一种格式塔（gestalt）式的整体印象。在急诊室里，你会听到医生说某个病人“看起来就是不对劲”，却拿不出任何数字，有时只是皮肤颜色的一点变化。可穿戴设备已经收集了大量数据。尚未被利用的潜力包括：根据基因组预测谁会对某种药物产生危险反应。

Paul Farmer 是对他影响最大的人之一。Farmer 开创了全球卫生事业，在海地创办了健康伙伴组织（Partners in Health），后来又在卢旺达及其他地方开展工作；即使还是医学生时，他也在考试之间往返各地。Tracy Kidder 的《Mountains Beyond Mountains》是 Reisman 推荐的书。在加尔各答和尼泊尔，他看到现代医学分布得多么不均。五岁以下的儿童仍因腹泻而大量死亡，而口服补液盐本可以治疗这种腹泻；还有细菌性肺炎，几分钱的阿莫西林常常就能制止它。家庭不一定负担得起静脉输液和病房床位。Lex 以 Farmer 的一句话结束了这一集：认为有些生命不那么重要的想法，是世界上一切错误的根源。Reisman 的补充很务实：科学应当前进，但我们不应忘记，一百年前的治疗方法，在那些根本拿不到它们的地方，仍在挽救生命。

给年轻人的建议，归结为他能说清楚的一件事：先找到一样你热爱的东西，然后跟着它走，不要先计算职业前景。大学毕业后，他去了俄罗斯，当时完全不知道这会变成什么。二十年后，那股燃料仍在燃烧。2003 年，他在堪察加待了四个月，其中两个月他不会说英语。他记得自己躺在猎人小屋的硬木地板上，只感到是运气。你永远无法复制第一次的那种激动。计划可以很粗糙，比如去远方看看不同的东西，然后跟着自己的直觉走。医学恰好是把他的各种爱好打包在一起的职业：侦探工作、双手的工作，以及只有在成百上千的病人之后才会获得的整体印象。“医生”（doctor）一词原本的意思是老师，而教学生是这份工作中一种被低估的乐趣。

他说，自己内心的阴暗面，比他所治疗的人要轻得多。有两个成年后的领悟，至今仍让他震惊：没有人真正知道自己在做什么，而且自杀在各个社会中都极其普遍。他从未认真计划过自杀；这个念头在压力之下闪过，他认为大多数人的脑海里都会闪过这个念头。在急诊室里，许多在自杀未遂后被送来的人，身上都带着童年创伤，父母自杀，或是遭受虐待。这些经历会在心理上留下伤痕；此后的酗酒和吸毒，常常是逃避记忆的尝试。他小心地说，有些人似乎被毁坏到无法完全修复的程度。绝望感是他会去询问的风险因素。Fridman 对任何正在挣扎的听众说，你们并不孤单，大家在同一条路上。坚持住，继续奋斗。

攀冰让他低头看下去，开始想到死亡。孩子改变了这个等式：现在他会想到保险、伤残，以及那些依靠他的人会怎样。Fridman 认为，这些现实的担忧，也可能是一种避开更难的事实的方式，即意识会终结。Reisman 作为学生时，对临终的最后几秒有一种病态的着迷：头部受伤、误吸、氧气下降、心脏骤停；海洛因过量导致呼吸停止，然后出现同样的连锁反应。然后家属走进来，悲痛欲绝，把他从科学的视角里拽了出来。如果先不去想临终前的痛苦，死去的人看上去就像睡着了，然后再也醒不过来。苦难落在活着的人身上，表现为财务上和心理上的负担，而且年复一年地持续。这些问题他可以着手处理：做一个好父亲，买好保险。至于剩下的哲学问题，他不知道该怎么办：为什么会终结，为什么会有意识，为什么我们会受苦。

被问到生命的意义时，他怀疑“为什么”本身是人脑的一种把戏。在我们的思维之外，宇宙也许根本不包含“为什么”。问这株植物为什么长在这里，为什么同一棵树下每隔三天就会出现同样的鹿蹄印，为什么这片叶子会让人呕吐，这些问题曾经有生存价值。我们把这个工具外推到它无法回答的问题上，包括生命为什么存在。Fridman 提出了一种更温和的解读：也许进化需要一堆无法回答、永远触不到底的问题，这样探索就会持续产生更好的生活方式，也许还让宇宙得以了解它自己。Reisman 并没有假装能完成这个想法。整场谈话中，他把管子、黏液、鲸脂、骨髓和伤疤都摆上了桌面。这份设计布满漏洞。但正是它，让一位医生能够坐下来，诚实地谈论这一切为什么会存在。